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의료계와 국민이 합의할 수 있는 공공의료 확충방안

나백주(서울시립대학교 도시보건대학원 교수)

2021.05.14

- 코로나19로 드러난 위태위태한 공공의료의 민낯
- 지방이나 저소득층은 의료 불평등에 따른 건강 불평등
- 공공의료, 만성적자·비효율·재정소요 등 쟁점...정부·지자체 역할 상기해야

공공의료 실상 인식, 개선에 공감대

코로나19로 아직도 한국은 미몽의 시대를 살고 있다. 내일모레 확진자 수가 어떻게 될지 불안해하고 있고 백신주권국가가 아니다 보니 코로나19 예방백신이 언제 도착할지 전전긍긍해 하고 있다. 더구나 만약 코로나19 대유행이 다시 우리 사회를 휩쓴다면 제대로 치료병상에서 치료받을 수는 있을지 혹은 많은 코로나19 환자 때문에 공공병원이 전부 동원된다면 그곳에서 치료받던 취약계층 환자들은 어떻게 해야 할지를 염려하게 된다.

코로나19 유행과 대응은 국가마다 위생 문화와 공중보건 인프라 및 정치 성격에 따라 특색 있게 전개되고 있는 양상이다. 그 가운데 한국은 신속한 확진검사 및 역학조사 체계 그리고 국민들의 높은 협력과 참여라는 위생문화 덕분에 그나마 낮은 확진자 발생률을 유지하고 있지만 중간에 작년 3월 1차 유행, 8월 2차 유행, 12월 3차 유행 정점을 거치면서 위태위태한 공공의료의 민낯을 드러내었다.

이번 코로나19 유행을 겪으면서 국민들은 부족한 공공의료 실상을 인식하고 이를 개선해야 한다는 공감을 가지게 된 것 같다. 하지만 구체적으로 어느 정도 부족한 것인지 따라서 얼마나 투자가 되어야 하는지 등은 아직 합의가 이루어졌다고 보기 어렵다. 의사들도 지난 지역공공의사제 반대 파업 등 부정적 기류가 많은 것도 현실이다.

이에 본고는 한국의 공공의료 실태를 분석하고 왜 공공의료에 대한 국민적 합의가 도출되기 어려운가에 대해 진단한 후 나름의 개선방안을 제시하고자 한다.

한국 사회 공공의료 실태

현대 사회에서 보건의료의 발전은 주로 최첨단 의료 신기술에 의해 각종 암, 심뇌혈관질환, 신경질환, 중증외상 등 치료 분야에서 혁신이 이루어지고 있다. 그런데 이러한 치료 분야 의료 신기술 혁신은 건강보험에서 지불보상이 이루어지지 않는 비급여 영역의 팽창을 이끌고 있고 의료비 본인 부담의 증가를 견인하는 효과를 나타내고 있다.₁ 더구나 의료시장이 과도한 경쟁으로 흐르게 되면 비싸더라도 고급의 의료를 찾으려는 성향 때문에 본인 부담 의료비가 상승하는 한편 의료의 질은 별로 높아지지 않는다는 특징을 보인다.₂

특히 이러한 경쟁은 특정 지역의 경계를 넘어 타 지역 특히 지방의 환자를 끌어모으는 효과를 보여 지역 병원의 경쟁력을 약화시키는 효과를 보이기도 한다. 건강보험수가처럼 가격이 정해진 상황에서는 일반적인 경쟁으로 인한 가격 하락 효과는 나타나지 않고 오히려 비급여 진료 쪽으로 자원이 집중되는 양상을 보인다. 이로 인해 건강보험수가 진료 등 필수진료 영역의 위축이나 서비스 질 저하도 일어난다.₃

한국의 상황도 이러한 경향을 충실히 보여주고 있어서 최근 OECD 국가에서 가장 빠른 본인 부담 의료비 증가 속도를 나타내고 있다.₄, ₅ 이런 추세에서 염려되는 부분은 사회취약계층이다. 이들이 가진 소득에서 의료비가 차지하는 비중이 높으면 소위 재난적 의료비(과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담을 완화하는 제도) 경험률에 영향을 미치게 된다. 최근 문재인케어의 영향으로 조금씩 재난적 의료비 경험률은 낮아지고 있는 것처럼 보이지만 아직도 2%대를 상회하는 것으로 나타나고 있어 정책 효과를 의심하게 하고 있다(그림 1).

[그림 1] 년도별 재난적의료비 경험 가구 비율 추이
(출처: 강수현, 정원정, 박은철. 2019년 재난적의료비 경험률 현황 및 추이. 보건행정학회지 2021;31(1):140-144)

진료량 증가는 주로 새로운 의료 신기술을 선보이며 환자를 끌어모으는 상급종합병원이 주도하고 있고 이에 따른 진료비 증가도 상급종합병원이 기여하는 바가 크다. 반면 의원급 의료기관의 진료비 증가는 미미한 실정이다.₆ 이러한 현상은 상급종합병원의 경쟁력이 한국 사회의 보건의료체계에서 매우 크다는 것을 의미한다.

또한 한국의 병상 수 증가도 심상치 않은데 OECD는 평균적으로 병상 수가 감소하고 있으나 같은 기간 동안 한국은 두드러지게 병상 수가 증가하여 병원 간 경쟁이 점차 치열해지고 있음을 보여 주고 있다(그림 2).

[그림 2] 2000년과 2017년 사이의 인구 천명당 병상 수 변화
(출처: OECD. Health at a Glance 2019 OECD INDICATORS 2020 / https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en.)

이러한 병상 수 증가는 주로 민간병원에서 집중적으로 나타나고 있다(표 1). 이러다 보니 한국의 공공병원 병상 수는 OECD 국가들에 비교해도 매우 낮은 편이다(표 2). 더구나 한국의 공공병원들은 대부분 300병상 이하의 소규모 병원들이어서 지역 내 거점병원 역할을 하기 어렵다. 특히 이번 코로나19 신종감염병 대응 과정에서도 공공병원이 코로나19 초기 약 80% 이상의 코로나19 환자를 진료했지만, 공공병원의 90%가 300병상 이하로 중환자 진료 능력이 부족해서 중증 코로나19 환자 진료 대응에 어려움을 겪을 수밖에 없었다.₇

[표 1] 1960~2019년간 공공 대 민간 병상 수의 변화 추이
(출처: 국립중앙의료원. 국가승인통계 「2019년 공공의료기관 현황」. p.6 http://www.ppm.or.kr/board/thumbnailRegView.do)

[표 2] 사회보험 방식 국가의 공공병원 현황 (2018년 기준)
주 : 1) 2017년 기준 2) 병원급 이상 의료기관 대상
(출처: OECD. 2020 OECD Health Data (2020년 9월 23일 자료추출) 김정회‧이정면‧이용갑. 공공의료 확충의 필요성과 전략. 건강보험연구원 2020에서 재인용)

의료 불평등에 따른 건강 불평등

한편 이러한 병상수 증가 경쟁에 따라 한국의 보건의료 취약성은 필수의료 부분에서 집중적으로 나타나고 있다. 즉, 수익성이 보장되는 진료에 보건의료자원이 집중되다 보니 지방의 인구밀도가 낮은 촌락 지역에는 의료접근이 어렵고₈ 소득이 낮은 주민 계층과 그렇지 않은 계층 사이의 건강불평등 양상은 여전히 일부 지표에서 심각한 양상을 보이고 있다.₉

같은 소득 및 재산 기준을 가지고 건강보험료를 납부하지만 누구는 촌락 지역에 살고 있어서 치료가능한 사망 비율이 높아 건강불평등이 극심하다는 것은₁₀ 국가균형 발전 차원에서도 바람직하지 않다. 소득계층이나 학력 수준이 낮아서 의료가 더 많이 필요함에도 불구하고 의료를 적절히 이용하지 못해 병을 키우면 의료비도 많이 들어갈 뿐 아니라 치료 가능성도 현저하게 낮아질 수밖에 없다. 국민들이 중증질환에 걸린 다음에 큰 병원에 오도록 기다리는 의료체계가 아니라 국민생활 현장 가까이 증상에 맞는 의원 및 종합병원이 있어서 필요한 보건의료서비스를 적절히 받을 수 있도록 공공병원 중심의 보건의료체계를 다시 구축해야 한다.

이뿐 아니라 이번 코로나19와 같은 신종감염병 뿐 아니라 지진이나 사회 재난 상황에서도 갑자기 응급환자가 많이 발생할 가능성에 대비해서 감염, 지진, 테러 등 다양한 상황에 대비한 의료대응체계를 갖춘 공공병원이 반드시 필요하다.

공공의료 실행의 쟁점 ① – 만성적자에 비효율?

공공의료를 실행하는 데서 몇 가지 쟁점이 있는데 우선 공공병원이 만성적자에 비효율적 운영을 하는데 민간병원과 똑같은 기능을 수행한다면 굳이 확대해야 하느냐 하는 문제이다.₁₁ 민간병원의 특성은 의료시장에서 수요가 있다면 공공병원에 비해 공급이 만들어지기 쉽다. 의료수요에 의해 수입이 발생하면 바로 인건비와 재료비가 충당이 되기 때문이다. 하지만 공공병원은 이러한 문제에서 상대적으로 민간병원에 비해 유연하지 못하다. 인력 정원 편성 등 중요한 자원 투입에 대한 의사결정에 시장 수요 외에 행정을 설득해야 하는 장벽이 있기 때문이다.

공공병원은 지역사회 의료 필요가 있다고 정책적으로 판단되면 계획을 수립하여 예산 절차를 거쳐 공공적인 문제에 선도적으로 모델 진료가 가능하다. 대표적인 예로 간호간병통합서비스를 들 수 있다. 의료시장에서는 가족 간병을 보완하는 간병업체를 통한 수요가 형성되어 있었지만 환자 입장에서는 간병비 부담이 크다는 단점이 있었다. 또 감염관리 등 병원 위생에 문제가 있어서 공공병원이 가족 간병 시장을 대체하는 공공 간호간병통합서비스를 선도적으로 시행했다.₁₂ 이러한 일들은 앞으로도 많이 일어날 수 있다.

1차 의료의 강화가 필요한데 현재는 병원과 의원의 외래수요를 놓고 경쟁관계에 있지만 앞으로 공공병원을 중심으로 1차 의료를 활성화하기 위한 개방병원 제도(지역 사회 개원 의사가 2차 또는 3차 의료기관의 시설과 장비 등을 이용해 자신의 환자에게 지속적으로 의료서비스를 제공하는 것) 시행 등을 선도적으로 할 수도 있다.

이처럼 공공병원은 한국 사회의 보건의료전달체계를 개편하는 데서 정책 기능을 수행하는 지렛대 역할을 할 수 있다. 상반되는 특성을 가진 민간병원에 대립하여 공공병원이 의료시장에서 대등한 영향력을 갖도록 하자는 것이다. 이러한 장점이 있는 공공병원을 만들지 말고 민간병원으로 하여금 이 역할을 하게 하자는 주장은 공공병원이 가진 특성에 대한 이해가 부족함에서 나온 주장이다. 앞으로 정부의 정책이 공공병원을 중심으로 다양한 연구와 실험이 이루어져야 한다.

공공의료 실행의 쟁점 ② – 너무 많은 정부 재정 투입?

두 번째 쟁점은 공공병원은 설립에 너무 많은 정부 재정이 투입된다는 것이다. 설립에만 정부재정이 들어가는 것이 아니라 나중에 운영 과정에서도 적자가 충분히 예상되기 때문에 이렇게 “밑빠진 독에 들어가는 물”처럼 정부 재정이 들어가는 공공기관을 만드는 것보다는 민간에서 병원을 만들어 수익을 내도록 운영하면 정부 재정이 건전해지고 시민들은 의료이용 편의를 보아서 좋은 일이 아니냐는 주장이다.

하지만 민간시장 기능에만 맡겨온 그동안 한국의 보건의료는 결국 대도시 의료자원 집중으로 촌락으로 대표되는 지방의 건강불평등 및 저소득계층의 의료비부담 증가로 소득불평등을 부추기는 원인으로 작용해왔다는 것이 각종 연구를 통해 드러났다. 뿐만 아니라 신종감염병 같은 재난상황을 대처하는 데서도 어려움이 있어서 앞으로 기후변화 등 다양한 건강위기 상황에 대처하려면 공공병원이 각 지자체마다 일정 비율 갖추도록 할 필요가 있다는 주장이 설득력을 얻고 있다.

핵심적인 주장은 설립과 운영에 정부 재정이 들어가기는 하지만 그만큼 주민들의 건강수준 향상을 위해 기여한다면 정부 재정 투자 효과를 상회한다고 할 수 있는 것 아니냐는 것이다. 특히 도로를 놓기 위한 정부 재정이 매년 5조~7조 원 정도 들어가고 있고 해마다 조금씩 증가하고 있는 실정이다. 한 개의 300병상 규모 공공병원이 설립되기 위한 건축비가 약 1,500억 원 정도 소요된다고 하는데 이는 고속도로 4~7km 정도를 건설하는데 들어가는 비용과 맞먹는다고 한다.₁₃ 더구나 약 5~7년 집중하여 전국에 필요한 지자체에 설립하면 일단 목돈 들어가는 비용은 거의 다 들어가게 되는데 미래 세대를 위해 이러한 정도의 투자는 필요하다고 판단된다. 공공병원을 사회의 간접자본 투자로 생각하자는 의견이다.

앞으로 공공병원도 규모 있게 설치해놓으면 운영 적자도 대폭 줄어들도록 건강보험 포괄수가제도도 개편된다고 한다. 물론 그렇다고 해도 공공병원 설립 초기나 신종감염병 대응 과정 이후의 정상 운영을 회복하기까지의 과정, 노숙인 등 저소득계층 진료로 인한 지역 내 주민들의 부정적 인식에 따른 환자 감소, 촌락 등 취약지 공공병원 운영 등 공공의료정책 수행에 따른 불가피한 경영적자에 대해 제대로 된 평가와 이를 적절히 보상지원 해주는 체계는 동시에 갖추어져야 한다.

공공의료 실행의 쟁점 ③ – 공공병원의 의료 인력 부족

다음으로 들 수 있는 쟁점은 공공병원의 의료 인력이 부족한데 이를 어떻게 개선시킬 것이냐에 대한 쟁점도 중요하다. 특히 지방 취약지에 있는 공공병원은 민간병원도 잘 가려고 하지 않는데 공공병원은 더한 의료 인력난에 처해있다고 볼 수 있다(그림 3). 강진의료원 및 목포의료원 등은 의사 정원 충족률이 60%에 불과하였고 도시에서 멀어질수록 의료인 인력수급이 어려워지는 양상이었다.₁₄

[그림 3] 광역시도별 인구 천명당 의사 수 현황
(출처: 의대정원 확대 및 공공의대 설립 추진방안. 보건복지부 보도자료. 2020. 7. 23)

이러한 문제를 극복하기 위해서는 중장기적으로 공공의료 인력을 양성하는 문제와 단기적으로 공공의료 인력을 배치하는 접근을 동시에 추진할 필요가 있다. 중장기적으로는 공공의과대학을 설치하여 공무원 혹은 준공무원 신분으로 지방의 공공보건 의료기관에서 일할 수 있도록 추진하는 것이 필요하고 동시에 이들이 지방 공공의료분야에 근무하면서 한국 사회의 건강형평성 추진 및 재난의료 대응에 전문가가 되도록 적극 지원할 필요가 있다. 사실 한국의 기존 의과대학 및 학술활동은 대부분 세부 분과 전문의가 양성되도록 지원하는 체계였다. 대부분 제약회사 및 병원 산업과 연관되어 고도로 분업화된 분과전문의가 되게끔 유도하는 측면이 강했다.

따라서 지방 공공보건의료 영역에서 절실히 필요한 예방 중심의 다양한 영역을 동시에 진료할 수 있는 전문가 양성은 매우 부족하였다. 이러한 기존 의과대학의 수련 환경 특성 때문에 새로운 교육 훈련을 전면 도입한 공공의대의 신설이 요구되기도 할 뿐 아니라 수련교육 후의 지속적인 학술활동을 지원하는 공공의료정책이 무엇보다 필요하다.

그리고 수도권 및 대도시 공공병원에서 근무하는 의사들이 지방 공공병원에서도 근무하고 또 반대로도 근무해보는 경험을 갖도록 하는 것이 중요하다. ▲수련과정에서부터 지방 공공병원 및 도서산간벽지에서 근무 경험을 갖도록 수련교육 코스를 운영하며 ▲자녀가 있는 경우 중고등학교 과정은 자녀교육을 위해 도시에서 근무하도록 배려하고 ▲이전과 이후 본인의 희망할 경우 지방 공공병원 근무가 가능하도록 하며 ▲지방 공공병원에 근무할 정도로 진료량이 충분하지 않는 전문의가 정기적으로 수도권 및 대도시 공공병원에서 지방 공공병원으로 순환 근무가 가능하도록 하는 등 단기간 공공병원 수련교육 및 순환근무 등을 추진하는 공공의료진흥원 같은 조직도 필요하다.

공공의료 실행의 쟁점 ④– 정부와 지방자치단체의 역할

마지막으로 공공병원 운영에 대한 정부와 지방자치단체의 역할에 대한 논의이다. 현재 법률에 의하면 정부와 지방자치단체는 공공보건 의료기관이 공공의료사업을 수행하도록 재정과 행정을 지원하는 것으로 기능이 설정되어 있다.₁₅ 중앙정부와 지방자치단체의 역할도 구분이 되어 있지 않다. 하지만 공공보건의료에 관한 법률 제2조 정의에 잘 나와 있듯이 공공보건의료는 국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역·계층·분야에 관계없이 국민의 보편적인 의료 이용을 보장하고 건강을 보호·증진하는 모든 활동을 말한다.

걷기 좋은 길을 만드는 것이나 취약계층의 건강보호를 위한 복지정책 등 모든 것이 공공보건의료에 포함될 수 있다는 것이며 공공병원의 기능을 기존 민간병원이 수행하는 것과 똑같은 것을 기대해선 안된다. 기후 위기에 대응하는 먹거리 문제를 해결하기 위한 정책 수단으로뿐만 아니라 지역사회 복지서비스 및 경찰행정의 파트너로서 적극적인 역할 설정을 하는 것 등 정부와 지방자치단체가 스스로 실질적인 공공의료 제공자라는 생각을 갖고 제도 설계를 할 필요가 있다.

예를 들어 의료취약지 의사인력 공급도 공중보건의사만 배치해 놓으면 모두 끝나는 것이 아니다. 주민들의 건강보호와 건강수준 향상을 위한 다양한 정책을 연구 개발하고 시행하는 과정에서 공공병원이 정책 수행 담당자로 해야 할 역할이 많이 부여하고 활용할 필요가 있다. 중앙정부는 한국 보건의료 체계를 주로 검토하고 공공의료정책을 펴나가야 하고 지방정부는 해당 지역사회 특성을 세밀히 분석해서 지역사회 특성에 맞는 공공의료사업을 펼칠 수 있도록 하는 역할 분담도 고민되어야 한다.

예방 위주 질병관리,
바람직한 건강행동 양식 전파로 새로운 공공의료 모델 정립해야

지금 한국 사회는 한 번도 경험하지 못한 기후 위기와 인구 위기를 맞이하고 있다. 하지만 그동안 보건의료는 해당 의료기관을 중심으로 의료시장에서의 변화와 발전을 추진해 왔다. 당연히 지역사회의 문제는 주된 관심 대상이 아니었다. 이 때문에 지금 한국사회 보건의료체계는 공공의료가 매우 빈약하며 대표적으로 공공병원의 비중이 상대적으로 작을 뿐 아니라 그들 병원의 기능도 매우 미미한 수준이다.

지금처럼 거대한 상급종합병원이 의료시장에서의 우세한 경쟁력을 앞세우며 활동을 지속한다면 한국의 공공의료는 더욱 쇠락할 수밖에 없으며 한국 사회의 위기대응은 더 큰 문제를 낳게 된다.

국민들의 기대수명은 해마다 증가하고 있으며 더 건강할 것을 기대하고 있지만 바람직한 질병관리 및 건강행동 양식은 아직 한국 사회 전반에 제대로 뿌리내리지 못한 것으로 판단된다. 대형병원을 중심으로 한 질병 치료 및 임종이 다가온 노인분들의 요양병원 및 요양시설 입소를 위주로 한 당면한 의료체계의 한계를 뛰어넘어 생활하던 지역사회에서 건강을 유지하고 증진하기 위한 활동을 성공시키기 위해 이제까지와는 완전히 다른 병의원 서비스가 필요하다.

환자가 찾아오는 것이 아니라 잠재적인 환자가 있는 곳으로 찾아가는 것으로 보건의료체계의 방향을 거꾸로 돌려세워야 한다. 주민의 입원이 늘어나는 것을 기대하는 것이 아니라 주민의 입원을 감소시키기 위해 개인의원과 보건소와 적극적으로 협력하는 병원이 필요하다.

한 번도 안 해 본 이런 보건의료서비스를 한국 사회에서 어떻게 가능하게 할 수 있을까? 정책을 설계하여야 하고 당연히 앞장서서 이 문제를 돌파해 낼 선도모델을 만들어야 한다. 바로 공공병원이 그 역할을 할 수 있다. 이 지점에서 국민과 의료계가 동의할 수 있는 공공병원의 새로운 모델과 정책이 탄생할 수 있을 것으로 믿는다.


1) Cities and the health of the public. University Press. 2006. p85
2) Dennis P. Scanlon, Shailender Swaminathan, Woolton Lee, and Michael Chernew. Does Competition Improve Health Care Quality? Health Services Research 43:6 (December 2008) DOI: 10.1111/j.1475-6773.2008.00899.x
3) Patrick A. Rivers, Saundra H. Glover. Health care competition, strategic mission, and patient satisfaction: research model and propositions. J Health Organ Manag. 2008 ; 22(6): 627–641.
4) https://www.oecd.org/health/health-systems/OECD-Focus-on-Out-of-Pocket-Spending-April-2019.pdf
5) https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA#
6) 이진용, 신지연, 김경남, 김민선, 김현주, 김자연, 조상현. 상급종합병원 의료이용 현황 분석 및 역할 정상화를 위한 개선 방안. 건강보험심사평가원 2019
7) 메이게이트 뉴스. "공공의료 확대 이유? 공공병원이 코로나19 환자 80% 진료하지만, 중증 환자 대비도 필요" http://www.medigatenews.com/news/2351550351. 2021. 4.27 출처
8) 이태호, 곽미영, 김민지, 신한수, 이태식 황교상, 김요나, 장훈, 황종윤, 은상준. 2016년 의료취약지 모니터링 연구. 보건복지부
9) 서울시 공공보건의료재단. 2019 서울시 건강격차모니터링. 2020
10) 김정회‧이정면‧이용갑. 공공의료 확충의 필요성과 전략. 건강보험연구원 2020
11) 박윤형. 민간의료가 대신하는 공공의료(公共醫療). 의료정책포럼 2(2), 2004. p10-14
12) 윤호순, 임지영, 강민진. 간호간병통합서비스 병동의 간호서비스에 대한 환자-간호사 인식도 비교. 한국콘텐츠학회논문지 17(3), 2017, p507-522
13) 김정회‧이정면‧이용갑. 공공의료 확충의 필요성과 전략. 건강보험연구원 2020
14) http://medigatenews.com/news/3117116780
15) 공공보건의료에 관한 법률 제3조 국가와 지방자치단체의 의무 조항


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